Sve povoljniji životni uvjeti te napredak znanosti i tehnologije uvjetovali su ne samo produženje ljudskog vijeka, već i težnju za sve duljim očuvanjem kvalitete života. Globalno starenje stanovništva u razvijenim zemljama nametnulo je pitanje demografske obnove te očuvanja spolnog i reproduktivnog zdravlja kao jedan od ključnih ciljeva nacionalnih politika (1). Prevencija, sprječavanje i djelotvorno provođenje dijagnostike i liječenja spolno prenosivih infekcija među najvažnijim su mjerama koje mogu doprinijeti očuvanju dobne strukture stanovništva i ciljanoj demografskoj obnovi. Temeljni ciljevi i aktivnosti preporučeni su u Globalnoj strategiji za prevenciju i kontrolu spolno prenosivih infekcija 2006.-2015. Svjetske zdravstvene organizacije (2).

Značenje spolno prenosivih infekcija (SPI) je višeznačno i predstavlja ogromno opterećenje za morbiditet i mortalitet ne samo u zemljama s ograničenim ekonomskim resursima, već i u razvijenim zemljama Europe i Sjeverne Amerike. One su jedan od vodećih uzroka akutnih bolesti, kroničnog oštećenja zdravlja i smrtnosti, s mogućim teškim medicinskim i psihološkim posljedicama za milijune žena, muškaraca i dojenčadi. Oskudni simptomi ili njihov posvemašnji izostanak olakšavaju širenje u populaciji.

Osim izravnih posljedica, valja uzeti u obzir i moguće neizravne posljedice SPI koje su s jedne strane ekonomsko opterećenje i gubitak produktivnosti pojedinca, ali i populacije u cjelini. S druge strane, zbog zaražavanja spolnim putem razvija se osjećaj krivnje i stida s mogućim psihičkim posljedicama, kako za pojedince tako i za parove.

Većina se SPI prenosi isključivo seksualnim odnosom, što je jednim dijelom možda utjecalo na ograničenje globalnog javnozdravstvenog pristupa. I povijesno su u globalnoj borbi protiv zaraznih bolesti spolno prenosive infekcije bile zanemarivane, što je rezultiralo dugogodišnjim gotovo nesmetanim širenjem, osobito među adolescentima i mladom odraslom populacijom širom svijeta. U posljednjim desetljećima se u spolno prenosivim infekcijama opažaju velike promjene u uzročnicima, simptomatologiji, težini i prognozi. Neracionalna uporaba antibiotika pridonijela je razvoju rezistentnih sojeva, a sve veća mobilnost svjetske populacije proširenosti uzročnika poput HIV-a širom svijeta.

Prevencija, sprječavanje i djelotvorno provođenje dijagnostike i liječenja spolno prenosivih infekcija među najvažnijim su mjerama koje mogu doprinijeti očuvanju dobne strukture stanovništva i ciljanoj demografskoj obnovi.

Infekcija onkogenim tipovima humanog papilomavirusa povezana je s razvojem karcinoma vrata maternice. U svijetu je karcinom vrata maternice drugi po učestalosti od zloćudnih novotvorina u žena. U Hrvatskoj je po incidenciji osmi po redu te godišnje od njega obolijeva oko 370 žena, a svake godine od karcinoma vrata maternice umre više od 100 žena. Dobno-standardizirane stope incidencije raka vrata maternice iznose 13,7, a smrtnosti 4,5 na 100.000 stanovnika (3). Slika 1 pokazuje usporedbu umiranja od karcinoma vrata maternice među nekim europskim zemljama te je razvidno da je u Hrvatskoj situacija bolja, nego na primjer u Mađarskoj i Češkoj, a lošija nego u Austriji, Danskoj, Belgiji, Finskoj, Grčkoj i Španjolskoj.

Slika 1. SSS rak vrata maternice, sve dobi, na 100.000 stanovnika

Adolescenti se, zbog samih karakteristika adolescencije, koja uključuje sklonost rizičnim ponašanjima i neprepoznavanju rizika, smatraju osobito ugroženom populacijom i za spolno prenosive infekcije. Mladi češće imaju više seksualnih partnera, imaju više rizičnih partnera, skloniji su neplaniranim i slučajnim seksualnim odnosima i neredovitoj uporabi kondoma. Stoga se mogu smatrati i povezničkom populacijom koja može biti odgovorna za širenje infekcije od zaraženih u opću populaciju. Općenito se adolescenti i mlade odrasle osobe (do 25 godina) smatraju najrizičnijom skupinom za zaražavanje spolno prenosivim bolestima. U mladih i neki biološki i društveni čimbenici pogoduju većoj osjetljivosti ženskog spola. Mlade djevojke sklonije su spolno prenosivim bolestima i zbog nezrelosti spolnih organa i manje obrambene sposobnosti sluznice. Iako su osnovne informacije dio redovitih nastavnih programa, edukacija ne uključuje elemente jasnog prepoznavanja rizika i društvenih i socijalnih vještina koji bi mladima omogućili dovoljno odgovorno seksualno ponašanje. Mladi koji imaju teško izlječive bolesti (ne uključujući zalječivu, ali još neizlječivu HIV infekciju) – spolne bradavice, genitalni herpes ili infekciju humanim papilomavirusom mogu patiti od većih ili manjih neugodnosti, a i posljedica čitav svoj život – sve do nemogućnosti zanošenja ili zasnivanja stabilne zajednice. Jedan od nedvojbenih čimbenika rizika koji doprinosi učestalosti mogućih zdravstvenih posljedica je i rano stupanje u seksualne odnose. Prema dosadašnjim istraživanjima prosječna dob stupanja u seksualne odnose je u Hrvatskoj oko 17 godina za oba spola ili za dječake oko godinu dana ranije. (4,5)

Prema HBSC istraživanju u 2010. godini je u dobi od 15 godina (prije navršene šesnaeste) u seksualne odnose u Hrvatskoj stupilo 13% djevojčica i 26% dječaka (6). Četiri godine ranije (2006.) seksualne je odnose u dobi od petnaest godina imalo 17% djevojčica i 29% dječaka. Najniži udio spolno aktivnih petnaestogodišnjaka i petnaestogodišnjakinja zabilježen je 2002. godine (23% dječaka i 10% djevojčica), što nas je smještalo te 2002. godine na pretposljednje mjesto od tridesetak zemalja u kojima je istraživanje provedeno. (7,8)

Infekcija humanim papilomavirusom je najproširenija virusna spolnoprenosiva infekcija. Dokazana povezanost infekcije jednim od onkogenih tipova s nastankom karcinoma vrata maternice rezultirala je istraživanjem i pronalaženjem cjepiva. Do sada su registrirana dva cjepiva: četverovalentno (Gardasil, Silgard) koje štiti od najčešćih onkogenih tipova 16 i 18 te od najčešćih tipova koji uzrokuju spolne bradavice (6 i 11); dvovalentno cjepivo (Cervarix) štiti protiv tipova 16 i 18. Cjepiva su registrirana za dobne skupine 9-26 odnosno 10-25 godina i donedavno je preporučena shema bila tri doze u ukupnom razmaku od 6 mjeseci. Krajem 2013. godine Cervarix, a početkom 2014. godine Gardasil su registrirani i za dvodoznu shemu, Gardasil za djevojčice kod kojih cijepljenje počima do 13, a Cervarix za djevojčice do 14 godina starosti. Cijepljenje protiv infekcije humanim papilomavirusom je jedna od dostupnih i učinkovitih mjera primarne prevencije, sa dobro dokumentiranim zdravstvenim ishodima. Svjetska zdravstvena organizacija, Europski centar za kontrolu bolesti, Centar za kontrolu bolesti iz Atlante te brojna nacionalna zdravstveno-politička i stručna tijela na temelju istraživanja, praćenja i kliničkih istraživanja donijela su niz preporuka o primjeni cjepiva. (9,10) Danas u zemljama Europske Unije samo Cipar, Hrvatska, Mađarska, Litva i Poljska nemaju u nacionalnim preporukama cijepljenje protiv infekcije HPV-om. (11) U Hrvatskoj su registrirana oba raspoloživa cjepiva (četverovalentno od 2007. godine i dvovalentno od 2008. godine). Cijepljenje se provodi kao individualna mjera primarne prevencije i za sada se ne nalazi u godišnjem Programu cijepljenja te troškove snose sami korisnici. Potaknute saznanjima o dobrobiti i učinkovitosti cjepiva, neke su lokalne zajednice u županijama i/ili gradovima podržale financijski cijepljenje određenih dobnih skupina djevojaka (uglavnom 13-14 godina). U tim slučajevima je u pripremnom razdoblju organizirana edukacija za roditelje i učenike u obliku predavanja te tiskani informativni materijali. Cijepljenje se u takvim programima provodi u Zavodima za javno zdravstvo u službama za školsku medicinu.

Prikazani su rezultati i iskustva nakon petogodišnjeg ili šestogodišnjeg razdoblja i to za grad Zagreb, Primorsko-goransku i Međimursku županiju.

Tablica 1. Cijepljenje protiv infekcije humanim papilomavirusom u gradu Zagrebu

Iako je bilo razvidno da cjepivo koje je specifično, štiti protiv zloćudne bolesti i usmjereno je posebnim dobnim skupinama, a nije u redovitom programu cijepljenja, može izazvati različite reakcije populacije, očekivalo se da će informiranje, edukacija i podizanje svijesti o javnozdravstvenom značenju bolesti protiv koje se cijepi potaknuti veći odaziv populacije kojoj je cijepljenje ponuđeno besplatno.

Program cijepljenja u gradu Zagrebu traje šestu godinu (prve godine je cijepljenje bilo besplatno za djecu branitelja i socijalno ugroženih obitelji, od 2009. godine je svake godine besplatno za učenice osmih razreda). Prema preporukama stručnih društava prije cijepljenja se održavaju roditeljski sastanci, na raspolaganju su informativni materijali, kao i naknadne informacije u svim ordinacijama školske medicine. Roditelji potpisuju informirani pristanak i djevojčice se na cijepljenje pozivaju individualno. Program je svake godine medijski praćen raspravama, predavanjima, tribinama i drugim aktivnostima koje informiraju i zagovaraju. Obuhvat je prve godine kada je potencijalno mogla biti obuhvaćena čitava kohorta bio 18%, a u posljednjoj školskoj godini 8%.

Tablica 2. Cijepljenje protiv infekcije humanim papilomavirusom u Primorsko-goranskoj županiji

Primorsko-goranska županija je program primijenila na sličan način, započeo je u školskoj godini 2008/2009., za učenice 7. razreda osnovne škole. Program je obuhvaćao roditeljske sastanke za roditelje učenika i razrednike te edukaciju učenika. Bio je potreban informirani pristanak, uz raspoloživo dodatno savjetovanje. Obuhvaćeno je 26 osnovnih škola na području županije, godišnje održano 45-52 roditeljska sastanka, prisutno 45-85% pozvanih roditelja. Iako je obuhvat u početku bio vrlo visok, u posljednjoj godini aktivnosti cijepljeno je samo 11% djevojčica.

Tablica 3. Cijepljenje protiv infekcije humanim papilomavirusom u Međimurskoj županiji

Slična je situacija i u Međimurskoj županiji, koja je zbog svoje geografske kompaktnosti i veličine iskoristila sve mogućnosti za informiranje, kako profesionalaca tako i opće populacije uz vrlo dobro medijsko praćenje aktivnosti. U prvoj godini je cijepljena svaka četvrta djevojčica predviđene kohorte, a u posljednjoj godini njih 12%.

Istraživanja iz drugih zemalja o mogućim razlozima odbijanja, odnosno neprihvaćanja cijepljenja ukazala su na potencijalne izvore zabrinutosti. U samim početcima primjene cjepiva, roditelji djevojčica su najviše zabrinutosti iskazivali zbog mogućih štetnih djelovanja i trajanja zaštite rane dobi u kojoj se cijepljenje preporuča (prije stupanja u spolne odnose), što je bilo povezano s bojazni od mogućeg poticanja slobodnijeg i neodgovornijeg spolnog ponašanja. Nedovoljno informacija i oskudno znanje o značenju HPV infekcije i djelovanju cijepljenja na kvalitetu života također su mogli utjecati na odluku, a jedna od najvažnijih prepreka je bila ukoliko nije bilo jasnih preporuka Vlade ili odgovarajućeg ministarstva. (8)

Brojna su bila istraživanja o mogućim štetnim djelovanjima cjepiva, a senzacionalistički članci su pobijeni znanstvenim dokazima. No djelovanje anticjepnih lobija i nadalje unosi nepovjerenje i kod jednog dijela populacije presudno je za odluku o necijepljenju. Osim rane dobi u kojoj se cjepivo preporuča, jedan od razloga nedoumice je bio i nedovoljno poznato moguće trajanje zaštite. Takva je dvojba bila opravdana u samim početcima aktivnosti, praćenja ukazuju da je imunogeničnost očuvana i nakon svih do sada mogućih godina praćenja (do sada 9 godina) te da booster-doza možda neće ni biti potrebna. (12,13)

U ispitivanim populacijama za odluku o cijepljenju bili su presudni i brojni potpuno osobni razlozi, kao moralne dvojbe zbog mogućeg poticanja slobodnijeg i neodgovornijeg seksualnog ponašanja, percepcija ozbiljnosti karcinoma kao bolesti, iskustvo zloćudne bolesti osobno ili u obitelji, iskustvo zaražavanja spolno prenosivom infekcijom. (14)

Majke koje su i same imale pozitivan stav o preventivni i brinule o svom zdravlju, imale su pozitivniji stav i prema cijepljenju kćeri. (15,16)

Suradnja i zagovaranje profesionalaca može biti presudno, u prvim godinama su istraživanja pokazala da bi većina liječnika cjepivo preporučila, a najutjecajniji čimbenici su znanstvena literatura te kongresi i simpoziji. Žene liječnice bile su bolje obaviještene, a najslabije su informirani bili liječnici stariji od 55 godina. (17,18)

Jedan od razloga za moguće nepovjerenje prema cijepljenju može biti i očekivani zdravstveni ishod koji je dugoročni cilj. Naime, fiziologija i razvoj zloćudnih promjena na vratu maternice su dugotrajan proces i smanjenje incidencije raka se može očekivati kroz dugi niz godina. Stoga percepcija javnosti može biti potpuno pogrešna jer i nakon uvođenja cijepljenja ne dolazi do smanjenja i smrtnosti bolesti protiv koje se cijepi. No učinkovitost cjepiva se u zemljama koje su cijepljenje uvele rano i obuhvatile ne samo jednu kohortu, nego više dobnih skupina očitovala već nekoliko godina nakon primjene cjepiva. Do sada je najviše radova objavljeno praćenjem učinkovitosti cijepljenja u Australiji.

Australija je započela program cijepljenja sredinom 2007. godine obuhvativši četverovalentnim cjepivom djevojčice i mlade žene do 28 godine, s obuhvatom oko 70%. Od 2008. godine opaženo je značajno smanjenje pojavnosti spolnih bradavica u žena do 28 godina, a smanjenje nije uočeno u starijih žena. Smanjenje spolnih bradavica uočeno je i u heteroseksualnih, ali ne i u homoseksualnih muškaraca. (19) Smanjenje pojavnosti genitalnih bradavica registrirano je i u Engleskoj u kohortama cijepljenih djevojaka. (20)

Sve je više istraživanja u kojima se objavljuju rezultati praćenja učinkovitosti do sada primijenjenih cjepiva i već nakon nekoliko godina moguće je registrirati učinak cjepiva na neoplastične promjene vrata maternice.

Praćenja populacije djevojčica koje su u dobi od 12 godina cijepljene u osmogodišnjem razdoblju potvrdilo je ne samo da nijedna nije razvila promjene povezane s tipovima 16 i 18, nego da je i titar protutijela još uvijek dovoljno protektivan. (21) Potvrđena je i manja incidencija pojavnosti abnormalnosti vrata maternice u cijepljenih djevojaka u Australiji. (22) Značajno manji rizik za razvoj lezija vrata maternice registriran je i u Danskoj u populaciji djevojaka koje su cijepljene i praćene u osmogodišnjem razdoblju. (23)

Potencijalna dobrobit od primjene cjepiva protiv HPV infekcije, osobito u adolescentica i mladih seksualno aktivnih žena, opravdana je i s medicinskog i s ekonomskog stajališta. Nastojeći procijeniti isplativost cjepiva protiv HPV infekcije istraživači su razvili različite modele, kojima su nastojali uzeti u obzir što veći broj mogućih utjecajnih čimbenika. Studija koju su Kim i Goldie (24) objavili o zdravstvenim i ekonomskim implikacijama cijepljenja protiv HPV infekcije u Sjedinjenim Američkim Državama u zaključku ukazuje da će cost-benefit od cijepljenja ovisiti o trajanju cjepne imunosti, s optimizirajućim što višim obuhvatom djevojčica u pre-adolescenciji i nadoknadnom cijepljenju žena do 18 ili 21 godine života, kao i o revidiranju preporuka o probiru. Autori procjenjuju da bi najveća dobrobit izražena u godinama kvalitetnog života (Quality Adjusted Life Years – QALY) u odnosu na sadašnji program probira bila u slučaju pretpostavljene cjeloživotne imunosti (43.600 USD po godini). Centar za kontrolu bolesti objavio je Izjavu o isplativosti cijepljenja protiv HPV infekcije (25), u kojoj stoji da je posve razvidno kako cijepljenje žena u dvadesetim godinama nije jednako isplativo kao djevojčica prije stupanja u seksualne odnose, no kako se očekuje da bi većina djevojaka i žena od 13 do 26 godina mogle imati izravne koristi od cijepljenja.

Preporuke Svjetske zdravstvene organizacije iz 2014. godine o primjeni dvije doze cjepiva za djevojčice do 15 godina (s razmakom od najmanje 6 mjeseci), možda će djelomično utjecati na bolje prihvaćanje cijepljenja. Dvodozna primjena smanjuje cijenu cijepljenja i veća je vjerojatnost da će sve cijepljene osobe primiti cjepivo po preporučenoj shemi. Kako preporuke o tri doze cjepiva i dalje vrijede za starije djevojke, na zemljama je da odluče hoće li, kada će i kako primijeniti nove preporuke.

Iako se načelno svi profesionalci slažu da nije upitno zdravstveno značenje bolesti protiv koje se cijepi, da je danas neupitna sigurnost cjepiva i da su vrlo ohrabrujući podatci praćenja trajanja imunosti, kao i uočenog neposrednog djelovanja cjepiva na spolne bradavice i lezije vrata maternice, na odazivanje cijepljenju i dalje utječe niz objektivnih i subjektivnih čimbenika. Bez jasnog stava i preporuke zdravstvenih autoriteta na nacionalnoj razini i uključivanja cijepljenja protiv infekcije humanim papilomavirusom kao preporučenog, neobveznog i besplatnog cjepiva, teško je očekivati značajne pomake i promjenu percepcije i ponašanja populacije.

Literatura:

1. Vlada Republike Hrvatske. Nacionalna populacijska politika. Narodne novine 2006;132.
2. Global strategy for the prevention and control of sexually transmitted infections:2006-2015. WHO, Geneva 2006
3. European Health for All Database (HFA-DB), WHO Regional Office for Europe. Updated: January 2011. URL: http://data.euro.who.int/hfadb/: pristup 14.06.2011.
4. Džepina M, Prebeg Ž. Zaštita reproduktivnog zdravlja adolescenata. Liječ Vjesn 1991:113:136-139.
5. Dabo J,. Jureša V, Morović-Cavenago N, Jonjić A, Stojanović D. Mladi i reproduktivno zdravlje. U: Knjiga sažetaka: 2. Simpozij o spolno prenosivim bolestima s međunarodnim sudjelovanjem, Dubrovnik, 2000:41.

6. Currie C, Zanotti C, Morgan A, Currrie D, Looze de M, Roberts C, Samdal O, Smith ORF, Barnekow V. Social determinants of health and well-being among young people (eds). (HBSC study 2009/2010).WHO, Copenhagen 2012.

1. Currie C, Gabhainn SN, Godeau E, Roberts C, Smith R, Currie D, Picket W, Richter M, Morgan A, Rassmussen VB (eds). Inequalities in Young People’s Health. (HBSC2005/06). WHO, Copenhagen 2008.
2. Currie C, Roberts C, Morgan A, Smith R, Setterboulte W, Samdal O, Rassmussen VB (eds). Young people’s health in context (HBSC2001/02). WHO, Copenhagen 2004.
3. ECDC. Guidance for the introduction of HPV vaccines in EU countries – an update. Stockholm, 2012.
4. WHO: Human papillomavirus vaccine position paper. http://www.who.int/immunization/documents/positionpapers/en/ pristup15.10.2014.
5. http://vaccine-schedule.ecdc.europa.eu/Pages/Scheduler.aspx
6. Friedman AL. Exploring the Knowledge, Attitudes, Beliefs, and Communication Preferences of the General Public Regarding HPVCDC (Special Edition of the HPV Global Community of Practice Newsletter, 28 May 2009)
7. Constantine N, Jerman P.Acceptance of Human Papillomavirus Vaccination among Californian Parents of Daughters: A Representative Statewide Analysis.J of AdolHealth;40(2):108-15
8. Kollar, LM; Kahn, J. Education about human papillomavirus and human papillomavirus vaccines in adolescents.Current Opinion in Obstetrics and Gynecology 2008;20((5):479-483.
9. Chao C, Slezak JF, Coleman KJ, Jacobsen SJ,Papanicolaou Screening Behavior in Mothers and Human Papillomavirus Vaccine Uptake in Adolescent Girls.Am J Public Health, Jun 2009; 99: 1137 – 1142
10. MarlowaLAV, Waller J, Wardl J.Parental attitudes to pre-pubertal HPV vaccination . Vaccine 2007;25(11):,1945-1952.
11. Zimet GD, Liddon N, Rosenthalc SL. Lazcano-Ponce E, Allen B. Psychosocial aspects of vaccine acceptability; Vaccine 2006;24(3):201-9.
12.   Kaiser Xavier R, Heininger U, Stronski Huwiler S . Acceptance of the HPV vaccination programme among Swiss phisicians. In: Abstract book:15th EUSUHM congress: Youth Health Care in Europe, Leiden 2009:158.
13. C K Fairley, J S Hocking, L C Gurrin, et al. Rapid decline in presentations of genital warts after the implementation of a national quadrivalent human papillomavirus vaccination programme for young women. Sex Transm Infect 2009 85: 499-502.
14. Hovell-Jones R, Solden K, Wetten S et.al. Declining Genital Warts in Young Women in England Associated With HPV 16/18 Vaccination: an Ecological Study. JID 2013;208:1397-403.
15. Ferris D, Samakoses R, Block SL et al. Long-term Study of a Quadrivalent Human Papillomavirus Vaccine. Pediatrics 2014;134:e657-e685.
16. Gertig DM, Brotherton JM, Budd AC et al. Impact of a Population-based HPV caccination program on cervical abnormalities: a data linkage study. BMC Medicine 2013;11:227.
17. Baldur-Felskov B, Dehlendorff C, Munk C, Kjaer S. Early Impact of Human Papillomavirus Vaccination on Cervical Neoplasia – Nationwide Follow-up of Young Danish Women. J Natl Cancer Inst 2014;106:djt460.
18. Kim JJ, Goldie SJ. Health and Economic Implications of HPV Vaccination in the United States. N Engl J Med 2008;358:821-32.
19. www.cdc.gov/vaccines/vdp-vac/hpv/cost-effect-hpv-vac.html
20. WHO. Summary of the SAGE April 2014 meeting. http://www.who.int/immunization/sage/meetings/2014/april/report_summary_april_2014/en/